Białobrzegi dnia..................................
...........................................
...........................................
...........................................
(Dane Wnioskodawcy)
Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych
ul. Kościelna 103
26-800 Białobrzegi
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu wykonania
robót drogowych, np. remont zjazdu
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi ......................................................
......................................................................................................................................................
(nr i nazwa)
dokładna lokalizacja ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
w celu wykonania .........................................................................................................................
(rodzaj robót i sposób wykonania)
...................................................................................................................................................
1. Powierzchnia pasa drogowego zajęta w celu wykonania w.w. robót .................................... m2
2. Termin zajęcia pas a drogowego: od dnia ..................... do dnia .................... tj. dni ..................
3. Inwestorem robót jest ...............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
sprawę prowadzi Pan/i ............................................................. tel. ..............................................
4. Wykonawcą robót będzie .........................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kierownikiem robót (odpowiedzialnym za wykonanie zgodnie ze sztuką budowlaną, z projektem,
zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku)
będzie Pan/i ............................ ......................................................................................................
zamieszkały ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
nr uprawnień bud. ................................................................ tel. ...................................................
podpis Wnioskodawcy ..................................................................
Do wniosku należy załączyć:
- Plan sytuacyjny (skrócona dokumentacja techniczna).
- Kopia protokółu ZUD.
- Kopia pozwolenia na budowę.
- Projekt czasowej organizacji ruchu i zabezpieczenia robót.
- Harmonogram robót - w przypadku prowadzenia robót dłuższych niż 1 dzień.
- Ewentualne pełnomocnictwo.
Opłata skarbowa:
- od wniosku 5,00zł
- od każdego załącznika 0,50zł;
- wydana decyzja pozytywna
- opłata skarbowa w wysokości 76zł.
 || Pobierz
 
|
