Białobrzegi dnia..................................
...........................................
...........................................
...........................................
(Dane Wnioskodawcy)
Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych
ul. Kościelna 103
26-800 Białobrzegi
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu wykonania
wycinki drzew przydrożnych
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi ......................................................
......................................................................................................................................................
(nr i nazwa)
dokładna lokalizacja ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
w celu wykonania .........................................................................................................................
(rodzaj robót i sposób wykonania)
...................................................................................................................................................
1. Powierzchnia pasa drogowego zajęta w celu wykonania w.w. robót .................................... m2
2. Termin zajęcia pas a drogowego: od dnia ..................... do dnia .................... tj. dni ..................
3. Wykonawcą robót, odpowiedzialnym za wykonanie zgodnie z zezwoleniem zarządu drogi
i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku, będzie Pan/i ...................................................
.....................................................................................................................................................
zamieszkały/a ...............................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy ..................................................................
Opłata skarbowa 5,00zł od wniosku.
 || Pobierz
 
|
