Białobrzegi dnia..................................
...........................................
...........................................
...........................................
(Dane Wnioskodawcy)
Powiatowy Zarząd Dróg Publicznych
ul. Kościelna 103
26-800 Białobrzegi
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej
.......................................................................................................................................................
(nr i nazwa)
w miejscowości ...........................................................................................................................
w celu wykonania .........................................................................................................................
(rodzaj robót i sposób wykonania)
I. Powierzchnia pasa drogowego (m2)* potrzebna do realizacji w.w. robót wynosi ................ m2, w tym:
a) jezdnia -............................................................................. =..........................m2
b) pobocze - ............................................................................ = .........................m2
c) chodnik - ............................................................................ = .........................m2
d) inne - ............................................................................ = .........................m2
II. Utrudnienia w ruchu:
Szerokość zajętej jezdni - ..................................(m) , ilość dni ............................
III. Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia obcego, umieszczanego w pasie drogowym:
a) w obszarze zabudowanym - ................................................. = ..........................m2
b) w obszarze niezabudowanym - ................................................. = ..........................m2
IV. Planowany termin zajęcia pasa drogowego:
Zgodnie z harmonogramem roboty te będą realizowane w terminie od dnia ......................
do dnia ............................. tj. ........................dni.
V. Inwestorem robót jest: .........................................................................................................
................................................................................................................................................
VI. Wykonawcą robót będzie ....................................................................................................
......................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorstwa, zakładu, osoby fiz.)
Kierownikiem robót osobą odpowiedzialną za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem
zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku), będzie
Pan/i .............................................................................................................................................
zamieszkały/a .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres, tel. służb., tel. dom., nr dowodu osobistego, nr uprawnień)
VII. Opłaty za zajęcie pasa drogowego i umieszczenie w nim urządzeń nie związanych z
funkcjonowaniem drogi oraz ewentualne kary pieniężne zostaną pokryte przez
(nazwa i adres płatnika) :
.......................................................................................................................................................
Z konta..........................................................................................................................................
Prawidłowość danych podanych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................................................
(podpis Wnioskodawcy)
W załączeniu przedkłada się:
- Plan sytuacyjny (skrócona dokumentacja techniczna).
- Kopia protokółu ZUD.
- Kopia pozwolenia na budowę.
- Projekt czasowej organizacji ruchu i zabezpieczenia robót.
- Harmonogram robót - w przypadku prowadzenia robót dłuższych niż 1 dzień.
- Ewentualne pełnomocnictwo
Uwagi:
*Teren zajęty przez Wykonawcę obejmuje łączny teren zajęty pod prowadzenie robót tj. szerokość wykopu, magazynowanie materiału, teren zajęty pod złożenie ziemi, strefy bezpieczeństwa, ciągi komunikacyjne pod transport wewnętrzny.
Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 stycznia 1986r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o drogach publicznych (Dz. U. nr 6/86 ze zmianami) za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty.
Ponadto podlegają opłacie skarbowej:
- składany wniosek opłata 5zł, od każdego załącznika 0,50zł;
- wydana decyzja pozytywna -opłata skarbowa w wysokości 76zł.
 || Pobierz
 
|
